A Within Subjects Evaluation of the Effects of Functional Analytic Psychotherapy on In-Session and Out-of-Session Client Behavior

ФАП трудно исследовать классическими методами однократного случая (single-subject design), потому что и независимая переменная (что именно делает терапевт), и зависимая (что именно меняется у клиента) идиографичны — определяются заново для каждого клиента. Раньше это уже пытались обойти два исследования той же группы авторов (Kanter et al., 2006 и Landes et al., 2013): они использовали дизайн A/A+B, где в фазе A клиент получал какую-то не-ФАП поддержку, а в фазе A+B к ней добавляли техники ФАП. У обоих исследований была общая слабость — фаза A никак не касалась конкретных проблем клиента и не пыталась их вызвать в сессии, поэтому улучшения в фазе ФАП могли объясняться просто тем, что терапевт наконец обратил внимание на нужное поведение, а не тем, что он стал его подкреплять.

Это исследование пытается развести два разных механизма: вызывание клинически значимого поведения (Правило 2) и подкрепление этого поведения (Правило 3). В фазе A терапевту разрешалось использовать Правило 2 — задавать вопросы, которые провоцируют появление проблемного поведения в сессии, — но запрещалось систематически подкреплять или наказывать это поведение по Правилу 3. В фазе ФАП добавлялось Правило 3. Такой дизайн позволяет проверить: достаточно ли просто вызвать поведение в сессии, чтобы клиенту стало легче, или же для изменения нужно именно контингентное реагирование терапевта.

В исследовании участвовали трое взрослых клиентов психологического центра при университете в Боготе (Колумбия), обратившихся самостоятельно. Формального диагноза не ставили; критерий включения — основная проблема связана с переживанием и выражением эмоций, что оценивалось через FIAT (Functional Idiographic Assessment Template).

FIAT — это полуструктурированное интервью, разработанное Гленом Каллаханом, которое оценивает пять областей интерперсонального репертуара клиента (у тебя уже был профиль по его количественной версии, FIAT-Q). Здесь его использовали как часть диагностической оценки перед включением в исследование.

Терапевт — 26-летняя женщина, магистрантка по клинической психологии, прошедшая базовую подготовку по ФАП (прочитала оригинальный текст Kohlenberg & Tsai, две многодневные очные тренинговые программы, участвовала в еженедельной четырёхчасовой обучающей группе). Её работу супервизировал опытный ФАП-специалист по видеозаписям сессий.

Основная зависимая переменная — еженедельная частота проблем клиента вне сессии (DLP, daily life problems). Клиент и терапевт совместно, на основе функциональной концептуализации случая, определяли конкретные проблемные поведения вне сессии. Дальше клиент ежедневно фиксировал их в шаблоне, где отдельно записывались ситуация-повод, само поведение и последствия — как можно ближе по времени к самому событию, а не задним числом в конце недели. Раз в неделю терапевт разбирал эти записи с клиентом и уточнял, как правильно их вести.

Для поведения внутри сессии использовали FAPRS — систему кодирования сессий ФАП, разработанную Каллаханом и коллегами, где каждой реплике клиента или терапевта присваивается код. Кодировщики (шесть человек, прошедшие полугодовую еженедельную подготовку) отмечали у клиента появление КРП1 (проблемного поведения) и КРП2 (улучшения) на основе описания случая, полученного от терапевта, а у терапевта — использование Правил 1, 2 и 3. Надёжность между кодировщиками была в диапазоне 0.75–1.00 в зависимости от клиента и кода — приемлемый, хотя не идеальный результат.

Сначала шла базовая фаза: терапевт и клиент разбирали проблемы функционально, обсуждали их историю и возможные функционально эквивалентные проявления в сессии. Терапевт мог использовать Правило 1 (наблюдение) и Правило 2 (вызывание), но должен был избегать систематического подкрепления или наказания по Правилу 3 — эти реакции ещё служили не формированию поведения, а прояснению того, что вообще считать КРП.

Дальше начиналась собственно фаза ФАП, где терапевт применял все пять правил, с акцентом на Правило 3 — подкрепление КРП2. Для К1 и К3 после завершения терапии шёл трёхнедельный период наблюдения после окончания терапии (катамнез) — в это время они продолжали присылать данные по DLP, хотя сама терапия уже закончилась. К2 продолжила терапию дольше остальных, и для неё ввели дополнительную фазу R3: терапевт продолжал применять Правило 3, но перестал систематически использовать Правило 2 — это позволило проверить, нужно ли по-прежнему вызывать поведение, чтобы удерживать достигнутые улучшения.

К1 — 25-летний неработающий мужчина с диагнозом пограничное расстройство личности, живёт с партнёршей и её сыном. Его проблемное поведение вне сессии — избегание и уход от оценочных ситуаций, где есть риск критики: например, отказ говорить о своих чувствах под предлогом того, что он их не понимает. В сессии то же самое проявлялось как уклонение от обсуждения тем или утаивание информации — заявления, что он не помнит деталей, или что не может подобрать слова. Улучшением считалось, когда он всё же говорил о своих страхе и грусти, даже воспринимая эти чувства негативно, и связывал их со своим поведением.

К2 — 47-летняя женщина, секретарь, живёт с мужем и детьми-подростками. Постоянно жаловалась на жизнь, обвиняла других и чувствовала хроническую усталость. Вне сессии это проявлялось как избегание чужих просьб и требований — она бросала дела по дому, отвлекалась на разговоры вместо работы. В сессии аналогичным поведением считались опоздания, слёзы в ответ на обсуждение невыполненных договорённостей и просьбы к терапевту решить всё за неё вместо совместного поиска решения. Улучшением было, когда она заранее предупреждала об опоздании, прямо говорила о своём отношении к терапии и обсуждала свои чувства к другим людям без обвинений.

К3 — 21-летняя студентка, живёт с родителями и старшими сёстрами. Её основная тема — пассивность в отношениях, особенно с матерью (например, одевалась так, как хотела мать, вступила в религиозную группу по её совету), а также ощущение себя неудачницей и повторяющиеся мысли о суициде. Вне сессии это проявлялось как избегание оценочных ситуаций: пассивное подчинение чужим требованиям, самоизоляция в учёбе, уходы с занятий. В сессии — ограничение общения («не знаю», взгляд в сторону, закрывание лица), уход от тем через смену разговора. Улучшением считались попытки делиться болезненной личной информацией, обсуждение разногласий с терапевтом и выражение неловкости прямо в сессии.

У К1 и К2 картина довольно ясная: в базовой фазе — стабильно много КРП1 и мало КРП2, в фазе ФАП — рост КРП2 и снижение КРП1 (у К1 КРП1 сначала подскочило на первых двух сессиях ФАП, а потом снизилось). У обоих одновременно снижалась частота DLP вне сессии. У К2 в фазе R3, когда терапевт перестал систематически вызывать поведение, но продолжал его подкреплять, частота КРП2 осталась стабильной, а КРП1 продолжило снижаться — то есть однажды сформированное улучшение удержалось без дальнейшего вызывания.

У К3 картина не такая однозначная: КРП1 оставалось высоким и нестабильным в течение всей фазы ФАП, хотя в двух отдельных сессиях был заметен скачок КРП2. Данные по DLP тоже неоднозначны — клиентка сообщала о них нерегулярно.

По кодированию терапевтических реплик: частота Правила 2 (вызывание) была стабильно высокой и в базовой, и в ФАП-фазе у всех троих клиентов — то есть манипуляция сработала так, как задумывалась, и терапевт действительно продолжал вызывать поведение в обеих фазах. Частота Правила 3 (подкрепление), наоборот, заметно росла именно в фазе ФАП у всех троих. У К2 в фазе R3 частота Правила 3 сохранилась, а Правило 2 упало почти до нуля.

Основной вывод — простого вызывания поведения (Правило 2) недостаточно для изменения; нужно именно контингентное подкрепление (Правило 3). Это первое исследование, которое напрямую разводит эти два механизма и показывает, что один только высокий уровень Правила 2 в базовой фазе не даёт улучшений, пока к нему не добавляется Правило 3.

Данные по фазе R3 у К2 намекают на другую вещь: если улучшенное поведение уже сформировано и закреплено, для его поддержания может быть достаточно только продолжать подкреплять его при естественном появлении, без необходимости специально его провоцировать. Это согласуется с логикой, которую в 2012 году предложили Weeks с коллегами: рабочая последовательность в сессии — сначала вызвать КРП1, затем не подкреплять его (или блокировать), а затем сформировать и подкрепить КРП2; но как только КРП2 закрепилось, терапевту, возможно, достаточно просто наблюдать за его естественным появлением (Правило 1), не вызывая специально.

Отдельный интересный момент — почему не сработало с К3. Терапевт реагировала на её КРП1 примерно так же часто, как и у двух других клиентов, но подкрепляла КРП2 заметно реже — то есть соотношение наказания и подкрепления в её сессиях было менее благоприятным, а сами сессии, вероятно, ощущались более неприятными. Это перекликается с наблюдением Landes et al. (2013): неуспешные случаи в предыдущих исследованиях тоже отличались похожим перекосом в сторону наказания.

Наконец, важно, что улучшения происходили параллельно и в сессии, и вне сессии, при том что терапевт почти не использовала Правило 5 (специальные интервенции на генерализацию — формулирование правил для клиента, домашние задания). Это говорит в пользу того, что сама по себе прямая контингентность в сессии может быть достаточной для переноса изменений в повседневную жизнь клиента, без отдельной работы на генерализацию.

Момент перехода от базовой фазы к фазе ФАП был не одинаков по числу сессий у всех троих клиентов (4, 5 и 6 сессий соответственно), поэтому длительность терапии как альтернативное объяснение эффекта полностью не исключена. Данные по DLP — это самоотчёт клиента, который может быть неточным или предвзятым, и отслеживались только проблемы, а не улучшения — то есть напрямую про рост позитивного поведения вне сессии данных нет. Формального диагностического интервью не проводили, что ограничивает возможность переносить результаты на клиентов с подтверждённым диагнозом. Катамнез собрали только для одного клиента и всего за три недели — это не более чем первый намёк на устойчивость эффекта. Наконец, кодирование велось только на уровне целой сессии, а не по репликам, поэтому нельзя точно проверить, следовала ли реакция терапевта (Правило 3) сразу за конкретным КРП — только на уровне общей частоты за сессию.