Mejorando una relación terapéutica hostil con la psicoterapia analítica funcional

Асканио, Ферро и Родригес (2020) — Улучшение враждебных терапевтических отношений средствами ФАП

Подробный конспект статьи с испанского. Теоретическая часть сжата, описание случая и все диалоги терапевта с клиенткой переведены полностью. Клинически релевантное поведение (в испанском оригинале CCR, в английской литературе CRB) везде обозначено как КРП.

Кратко

Описание одного случая: Тереза, 24 года, лёгкое нарушение интеллектуального развития, расстройство речи, отказ биологических родителей и предполагаемое жестокое обращение в детском учреждении. С терапевткой держится враждебно, уходит от вопросов, злится при проигрыше и на исправления речи. В статье разобраны первые 12 сессий (6 месяцев). Сначала терапевтка корректировала речь через упражнения на повторение, затем перешла к исправлениям в живом разговоре и к самораскрытию. Дальше работала над эмпатией через смену позиций «я — ты», «здесь — там», «раньше — сейчас» и над высказываниями Терезы о себе. По описанию, враждебность в сессиях снизилась, Тереза стала принимать исправления, отношения в семье улучшились.
Статья не доказывает эффективность: это описательный случай без замеров до и после терапии и без экспериментального дизайна.

Введение

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП; Kohlenberg & Tsai, 1991) появилась в 1990-х и относится к контекстуальным терапиям. Это и самостоятельное лечение, и подход, который можно соединять с любой другой терапией, получая синергетический эффект. ФАП использует терапевтические отношения как средство изменения и опирается на прямые и естественные контингенции, возникающие в сессии. От терапевта это требует высокой вовлечённости. ФАП полезна для людей с давними, размыто определяемыми проблемами, связанными с трудностями в близких отношениях: социальной изоляцией, враждебностью, социофобией и т. п.

Основы ФАП

ФАП опирается на функциональный анализ происходящего в сессии, на контингенции подкрепления в терапевтических отношениях и на функциональную эквивалентность кабинета и повседневной жизни клиента. Выделяют три типа клинически релевантного поведения (КРП):
  • КРП1 — проблемы клиента, проявляющиеся в сессии;
  • КРП2 — улучшения клиента в сессии;
  • КРП3 — описания клиентом собственного поведения и связанных с ним вызывающих, дискриминативных и подкрепляющих стимулов.
Пять терапевтических правил:
  1. замечать КРП;
  2. вызывать их;
  3. подкреплять КРП2;
  4. отслеживать, как поведение терапевта влияет на КРП;
  5. формировать у клиента умение описывать функциональные связи между контролирующими переменными и поведением.

Теория развития «я»

Одна из главных идей ФАП — её теория развития «я», его нарушений и их лечения. «Я» развивается через социальное и вербальное научение со стороны взрослых, которые заботятся о ребёнке. Ключевой момент — перенос контроля над высказываниями «я Х» с внешних (публичных) стимулов на внутренние (приватные): ощущения, эмоции, потребности.
Высказывания «я Х» — это любые утверждения о себе: «я хочу…», «я чувствую…», «я думаю…», «я такая-то». При здоровом развитии человек говорит «я хочу есть», опираясь на собственное ощущение, а не на подсказку окружающих.
Развитие может пойти и неадаптивно: часть этих вербальных связей или все они остаются под внешним контролем. В зависимости от того, какие связи затронуты, может сложиться неуверенное «я» — человек не знает, что чувствует, хочет или думает. Если мнения человека контролируются другими людьми и он очень чувствителен к критике, складывается неустойчивое «я». Последствия: зависимость от других, пустота в одиночестве, непонимание, кто ты, избегание близких отношений как неприятных и непредсказуемых. Это не проблема ассертивности. По Валеро и Ферро (2015), нарушения «я» очень часто встречаются в практике и могут считаться трансдиагностическим фактором, проходящим через многие расстройства DSM и МКБ.
Теорию «я» дополняет теория реляционных фреймов (RFT; Dymond & Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001), которая объясняет перспектив-тэйкинг и эмпатию. По RFT, для этого ключевы три дейктических фрейма: межличностный (я — ты), пространственный (здесь — там) и временной (сейчас — раньше).
Дейктические фреймы — это отношения, которые задаются с точки зрения говорящего: «я» всегда тот, кто говорит, «здесь» — там, где он находится, «сейчас» — момент речи. Разговаривая с другим человеком, мы говорим из позиции «я — здесь — сейчас» о событиях, которые произошли «там — тогда».
Нехватка эмпатии — это проблема межличностного фрейма «я — ты», связанная и с перспектив-тэйкингом. С точки зрения ФАП, травматические события ведут к серьёзным проблемам в близких отношениях и в формировании «я», поэтому ФАП — хороший вариант для работы с такими последствиями травмы.

Терапевтические навыки в ФАП

ФАП исходит из того, что многие психологические проблемы связаны с близкими отношениями и что интенсивные, целительные отношения в терапии одновременно цель и путь к решению этих проблем. Валеро и Ферро (2017) выделяют личностные навыки терапевта, которые позволяют строить такие отношения, и клинические, связанные с правилами ФАП. При этом агент изменения — не навыки, а поведенческие процессы во взаимодействии; навыки лишь помогают лучше применять техники.
Личностные навыки складываются через практику и супервизию: теплота, умение вызывать доверие, подлинность, эмпатия. Для этого терапевту нужно знать себя и свои возможные трудности в личных отношениях, которые могут влиять на работу.
Клинические навыки укладываются в подзаголовок второго руководства по ФАП (Tsai et al., 2009): осознанность (правила 1 и 4), смелость (правило 2), любовь (правило 3) и бихевиоризм.
  • Осознанность — замечать возможные КРП клиента, видеть, как поведение терапевта влияет на клиента, и использовать собственные реакции на КРП как показатель того, что чувствуют другие люди в похожих ситуациях. Замечать КРП помогает концептуализация случая.
  • Смелость — не бояться вызывать КРП1, потому что это возможность развить КРП2. КРП уникальны, поскольку вырастают из уникальной истории клиента, и отношения тоже должны быть уникальными. Создавая близкие отношения взаимного доверия, будучи подлинным, давая и принимая тепло, терапевт должен рисковать.
  • Терапевтическая любовь (термин Цай и соавторов, 2009) — подлинный интерес к клиенту, а не любовь в обычном социальном смысле. Валеро и Ферро (2015) описывают её как тепло, доброжелательность, чуткость, сострадание, нежность и понимание ко всему, что касается клиента. Терапевт безусловно внимателен и заботлив, как в близких отношениях в обычной жизни, и естественно подкрепляет улучшения.
Клиентка продолжает терапию: работа идёт над утверждением её «я», речью, чтением и письмом. Литературы по такой проблематике мало.

Метод

Описание случая

Тереза пришла на терапию в 24 года. Старшая из двух сестёр. По DSM-5 — лёгкое нарушение интеллектуального развития (F70) с ограничениями адаптивного поведения в концептуальной, социальной и практической областях. Биологические родители от неё отказались. До 8 лет она жила в детском учреждении, где предположительно подвергалась физическому и психологическому насилию. В 8 лет её вместе с сестрой удочерила нынешняя семья. На тот момент её речь была непонятной, и понять её помогала сестра.
К началу терапии она также отвечала критериям расстройства речи по DSM-5 (F80.2): трудности усвоения и использования устной и письменной речи.
  • Не произносила некоторые звуки.
  • Часто пропускала определённые артикли.
  • Не использовала дескриптивные автоклитики (Skinner, 1957).
  • Говорила быстро, так что слушатель часто не мог её понять.
  • При чтении запиналась, повторялась, исправлялась и пропускала слова.
  • На письме делала грамматические и смысловые ошибки.
Автоклитики у Скиннера — это вербальное поведение, которое «надстраивается» над другими высказываниями и уточняет их для слушателя. Дескриптивные автоклитики сообщают, в каком состоянии говорящий или насколько он уверен: «я думаю, что…», «мне кажется…», «я вижу, что…».
По словам родителей, у Терезы были приступы ярости, низкая переносимость фрустрации, она не принимала исправлений. Причины своих проблем приписывала другим людям. Не доверяла окружающим. Часто ссорилась с сестрой и бабушкой. Была злопамятной, злость держалась несколько дней. Между первой и второй сессией ударила мать, когда та отказалась дать ей то, что она хотела. До этого семья обращалась в другие психологические центры, к логопедам, в больницы, к репетиторам — без улучшений.
Запрос родителей: чтобы Тереза вела себя уважительно, особенно с сестрой и бабушкой, научилась справляться со злостью, признавать ошибки и лучше ладить с людьми. Также — помочь с речью, чтением, письмом и ориентацией во времени: Тереза не умела пользоваться часами, считать время, пользоваться календарём. Запрос исходил от родителей, но Тереза пришла добровольно.

Анализ и концептуализация случая

Терапевтка составила концептуализацию случая как ориентир, чтобы эффективно отвечать на КРП (Kanter et al., 2009; Kohlenberg et al., 2002; Kohlenberg & Tsai, 2000; Valero & Ferro, 2015). Это открытая схема с переменными, которые считаются ключевыми для анализа случая (Ferro, Valero, & López, 2009).
Проблемы в повседневной жизни
  • Враждебность и словесная агрессия в близких отношениях, особенно с бабушкой и сестрой.
  • Периодические сильные вспышки гнева.
  • Винила других в неприятностях или жаловалась, если что-то случилось с ней, а не с другими.
  • Понимала сказанное буквально, не понимала иронии и шуток.
  • Не проявляла эмпатии к окружающим.
  • Её речь часто была непонятной, исправлений она не принимала.
  • Семья поддерживала проблемное поведение: уделяла Терезе внимание, когда она вела себя плохо, и/или уступала, чтобы не усиливать её злость.
Значимая история
  • Отказ биологических родителей вместе с сестрой.
  • Детское учреждение, где предполагается психологическое и физическое насилие.
  • Удочерение в 8 лет вместе с сестрой; тогда нуждалась в помощи сестры, чтобы её понимали.
  • Критерии лёгкого нарушения интеллектуального развития и расстройства речи.
  • Обращения к разным специалистам без улучшений.
  • Возможная проблема неуверенного/неустойчивого «я».
Проблемы в сессии (КРП1) — проблемы клиента в сессии, функционально эквивалентные проблемам вне терапии:
  • не сотрудничала;
  • была враждебна к терапевтке;
  • не доверяла;
  • не знала, что думает и чего хочет;
  • избегала и уходила, когда не хотела о чём-то говорить (например, о прошлом) или что-то делать (например, читать);
  • жаловалась на других;
  • часто использовала замаскированные манды (Kohlenberg & Tsai, 1991): критиковала других и/или саму терапевтку, чтобы что-то получить или от чего-то избавиться;
  • была нетерпеливой (злилась, если терапевтка опаздывала);
  • не принимала неудачу (злилась, проигрывая в игре).
Манд — термин Скиннера для высказывания, которое подкрепляется получением того, о чём просят: просьбы, требования, приказы. Замаскированный манд — это просьба, которая звучит как что-то другое. Например, человек говорит «как же здесь душно», а на самом деле хочет, чтобы открыли окно.
Когнитивные представления — интерпретации, убеждения и ошибочные допущения клиентки о происходящем, о прошлом, о здоровье и благополучии, которые могут мешать лечению:
  • Враждебность объясняла генетикой: «Просто у меня ген такой».
  • Для неё «иметь характер» и «иметь плохой характер» было одним и тем же.
  • Считала, что в её проблемах виноваты другие.
  • Проблемы «я»: «Не знаю, какая я, никогда об этом не думала…»
Цели в повседневной жизни:
  • улучшить отношения в семье, особенно с бабушкой и сестрой;
  • принимать исправления;
  • быть приветливой в близких и социальных отношениях;
  • просить уместно;
  • улучшить произношение;
  • улучшить чтение и письмо.
Цели в сессии (КРП2):
  • чтобы высказывания «я Х» опирались на внутренние стимулы;
  • чтобы говорила о том, какая она;
  • чтобы говорила о воспоминаниях из прошлого;
  • чтобы просила уместно;
  • чтобы верно устанавливала функциональные связи (КРП3);
  • чтобы перестала жаловаться на других;
  • чтобы принимала ожидание (например, в приёмной перед сессией);
  • чтобы принимала неудачу (например, проигрыш в игре);
  • чтобы принимала исправления речи, чтения и письма.

Интервенция

Описан период с 1-й по 12-ю сессию, это 6 месяцев. Сведения об истории Терезы, собранные на встрече с родителями, оказались ключевыми, потому что сама Тереза с самого начала уклонялась от ответов на вопросы терапевтки.

Начальная фаза

Сессия 1. Пришли только родители. Собрали историю и поставили с ними цели.
Сессия 2. Первая встреча с Терезой. КРП1 очень много: она не сотрудничала, не отвечала на открытые вопросы и пыталась сама управлять сессией. Терапевтка предположила, что это функционально эквивалентно происходящему дома: родители называли её «командиршей».
Когда терапевтка попросила её рассказать о себе, Тереза скрестила руки и ответила:
«Ты спрашивай, а я отвечу».
Отвечала уклончиво и двусмысленно. На вопрос, знает ли она, зачем пришла:
«Не знаю, ты мне скажи, ты же для этого психолог».
Иногда молчала или истерически смеялась. Эти реакции интерпретировали как избегание или уход. На закрытые вопросы отвечала односложно.
Проблемы возникли во время настольной игры: проигрывая, Тереза ударила по столу и по руке терапевтки, чтобы та не выиграла. Речь терапевтка не исправляла ни разу, стараясь быть ненаказывающей аудиторией (Skinner, 1953).
Ненаказывающая аудитория — понятие Скиннера: слушатель, который не отвечает на слова человека критикой, упрёками или другим наказанием. Рядом с такой аудиторией может появиться поведение, которое раньше подавлялось.
Сессия 3. Продолжили сбор информации.
  • Терапевтка попробовала поправить одно слово через повторение за ней. Тереза отказалась. Терапевтка не настаивала, но позже предложила снова, чтобы не подкрепить отказ.
  • Было много замаскированных мандов (КРП1). Тереза сама сказала, что любит делать бумажные фигурки, и терапевтка спросила, какие она умеет. Тереза продолжала повторять своё, но примеров не приводила (КРП1). Терапевтка расценила это как возможный замаскированный манд (правило 1) и перестала отвечать на эту реплику, стараясь её угасить.
Угасание — прекращение подкрепления поведения, которое раньше подкреплялось. Если на жалобу больше не реагируют, со временем её становится меньше.
Затем терапевтка вызвала прямой манд (правило 2):
Терапевт: Слушай, если хочешь сделать какую-нибудь, просто попроси у меня бумагу, и я дам.
Тереза попросила прямо (КРП2), и терапевтка сразу подкрепила это: дала бумагу естественно, контингентно и подлинно. Сделав фигурку, Тереза сама сказала:
«Я очень умная».
Это КРП2, высказывание «я Х».
Когда терапевтка задавала вопросы о её истории, Тереза фыркала или молчала (КРП1). Терапевтка сказала (правило 2), моделируя прямой манд:
Терапевт: Попроси меня перестать задавать тебе вопросы, если ты этого хочешь, пожалуйста.
Тереза продолжала фыркать. Здесь применили дифференциальное подкрепление по сравнению с просьбой о бумаге: на новое фырканье не реагировали, и терапевтка продолжала спрашивать.
Дифференциальное подкрепление — подкрепление одного варианта поведения при отсутствии подкрепления другого. Прямую просьбу о бумаге подкрепили тем, что дали бумагу, а фырканье, которое заменяет просьбу, не остановило вопросы.
Чтобы Тереза начала принимать исправления, использовали простые словесные игры с высокой вероятностью успеха (правило 2): назвать слова на определённую букву, придумать фразу с заданным словом. В конце снова сыграли в игру, выиграла терапевтка. На этот раз Терезу прямо попросили поздравить победителя, и она поздравила (КРП2).
Сессия 4. Тереза пришла очень взволнованной; и она, и семья связывали это с экзаменом через несколько дней. Когда терапевтка стала поправлять её речь, потому что не понимала сказанного, появились жалобы, отказы и угрозы (КРП1). Все они угашались: терапевтка не отвечала на эти реплики и продолжала поправлять. В конце сессии несколько минут посвятили простым упражнениям на концептуальное поведение: считать через два, называть фрукты, дни недели и месяцы. Подкрепление было дифференциальным — в зависимости от того, пыталась Тереза поправиться или отказывалась.
Сессия 5. Тереза злилась, что на прошлой сессии её, по её словам, заставили слишком много работать. Терапевтка предположила, что эта жалоба — замаскированный манд (КРП1), чтобы в этот раз не заниматься речью. Звучало:
«Не прикидывайся дурочкой».
«Не верю тебе».
«Если будет много работы, я отсюда пулей вылечу».
Это КРП1, их угашали.
Терапевтка предположила, что способ работы с речью на 4-й сессии был для Терезы очень неприятным, и было решено работать над речью спонтанно, в разговорах, которые завязывались между ними. Сотрудничества стало больше, Тереза начала задавать терапевтке личные вопросы (КРП2). Ответы на эти вопросы, то есть самораскрытие терапевтки, использовались как естественное последствие, которое усиливает близость (Tsai et al., 2010).
Поскольку на прошлых сессиях КРП1 возникали во время настольных игр, и терапевтка предполагала, что Тереза старается избежать проигрыша, в конце сессии игру предложили снова. Когда терапевтка начала выигрывать, Тереза опять шлёпнула её по руке и подбросила фишку (КРП1). Несмотря на это, её попросили продолжить партию, чтобы заблокировать избегание.

Промежуточная фаза

Чёткой границы между фазами в ФАП нет, она зависит от клиента (Valero & Ferro, 2015). Терапевтка предположила, что начиная с 5-й сессии у Терезы снизилось сопротивление изменениям и улучшились отношения с ней.
Сессия 6.
  • Тереза охотнее работала (КРП2), приняла исправления речи (КРП2) и повторяла за терапевткой слова и фразы сложнее, чем раньше.
  • Впервые подошла к разговору о прошлом (КРП2). Когда она перестала о нём говорить, потому что, по её словам, «это приносит плохие воспоминания» (правило 5), терапевтка не настаивала. Она похвалила Терезу за доверие, но в содержание рассказанного не углублялась, чтобы не наказать её.
  • Улучшением сочли то, что Тереза впервые смогла объяснить, что с ней происходит (КРП3), и дала высказывание «я Х»: говоря о прошлом, сказала, что приходят плохие воспоминания и ей становится плохо.
Сессия 7. Мать сообщила, что с начала терапии Тереза ни разу не нападала словесно на сестру и бабушку, хотя по-прежнему огрызалась, когда её критиковали или поправляли. Мать жаловалась на нехватку эмпатии. Улучшений речи она не замечала, но отметила, что Тереза стала больше хотеть говорить лучше и иногда вслух говорила: «Я говорю всё лучше».
Через 30 минут, когда Тереза вошла в кабинет, она не хотела разговаривать и уклонялась от ответов (КРП1). У этих КРП могло быть несколько причин: например, что мать зашла раньше неё и что ей пришлось ждать 30 минут в приёмной. В этой ситуации было решено работать над эмпатией через смену межличностного дейктического фрейма «я — ты».
Сначала её попросили встать на место терапевтки: как бы она себя чувствовала, если бы терапевтка не отвечала на её вопросы? Ответа не было (КРП1). Тогда её спросили, чем она хотела бы заняться. Она попросила написать на листе, какая её сестра и какая она сама (КРП2). Это подкрепили: дали карандаш и бумагу и занялись этим вместе с ней. Так подкрепление было дифференциальным по сравнению с предыдущей ситуацией.
После разговора о ссорах с сестрой занялись решением конфликтов, чтобы подкрепить сотрудничество и высказывания «я Х». Терезе предложили в ближайшие недели говорить сестре обо всём, что та делает приятного. Цель была не в том, чтобы Тереза следовала инструкции, а в том, чтобы это стало естественным последствием её сотрудничества.
Сессия 8. Выяснилось, что Тереза следовала инструкциям по решению конфликтов (КРП2). Можно сказать, что естественное последствие — инструкции в ответ на её запрос о конфликтах с сестрой — способствовало генерализации (правило 4). При этом она продолжала жаловаться на сестру (КРП1).
Генерализация — перенос поведения, освоенного в одной ситуации, на другие. Здесь — из кабинета в отношения дома.
Терапевтка попыталась выяснить, какие цели ставит себе Тереза:
Терапевт: Что бы ты в себе изменила?
Клиентка: Я бы изменила сестру. (КРП1)Терапевт: А в себе самой что бы ты изменила?
Так заблокировали уход от разговора о себе и угасили критику сестры.
Клиентка: Об этом я никогда не думала… может, в этом и проблема. У меня пусто в голове.
Терапевт: Что у тебя сейчас в голове?
Клиентка: Думаю о сестре…
Поскольку это мог быть уход от темы, ответ проигнорировали, но позже к теме вернулись, так и не добившись разговора о том, что ей стоило бы изменить. Было проверено, что терапевтка не подкрепила предыдущий ответ.
Чтобы выйти из этой ситуации, терапевтка попробовала сформировать ответ с подсказкой, как предлагают Коленберг и Цай (1991):
Терапевт: А что бы ты изменила в себе внешне?
Клиентка: Ничего, меня всё устраивает.
Подсказка про внешность не сработала.
Терапевт: А в характере?
Клиентка: Я бы изменила свой характер. (КРП2)Терапевт: О, изменить характер! Надо же!..
Больше терапевтка не настаивала.
Формирование (shaping) — постепенное подкрепление шагов, всё более близких к нужному поведению. Подсказка здесь — промежуточный шаг: сначала сузить вопрос, чтобы ответ стал возможен.
В конце сессии занимались числовыми рядами, вербальными понятиями и речью. Тереза согласилась выполнять задания и принимать исправления (КРП2). Речь по-прежнему поправляли в спонтанном разговоре. В конце, в разговоре о книгах, которые есть у Терезы дома, терапевтка попросила написать ей на почту названия некоторых из них, стараясь создать вовлечённость в терапию за пределами сессии. Мать снова сказала, что Тереза стала ласковее с сестрой и их отношения за последние недели улучшились.
Сессия 9. Тереза сказала, что сдерживает себя, когда злится на сестру и бабушку (КРП2). Говорила, ставя себя на их место:
«Ну бабушка-то, бедная, уже старенькая…»
«Сестра ведёт себя как сестра».
Это КРП2. Такие описания подкрепляли, кивая и внимательно следя за разговором (правило 3). Впервые в кабинете, рассказывая о ссоре с сестрой, Тереза взяла на себя часть ответственности:
«Признаю, я ей тоже подыгрываю».
Она имела в виду, что они друг друга подначивали (КРП2). Впервые занимались чтением (короткий текст) и письмом (писать слова) — без отказов (КРП2).
Сессия 10. Тереза с матерью ждали в приёмной 20 минут. Войдя, Тереза была очень недовольна опозданием терапевтки (правило 2). Это недовольство использовали для работы над эмпатией. Терапевтка чередовала дейктические фреймы «я — ты»:
Терапевт: А ты бы что сделала, если бы принимала других людей, а они не уходили?
Клиентка: Не знаю. (КРП1)
Это расценили как уклонение от ответа, чтобы показать, что она злится. КРП1 угасили, собираясь позже задать тот же вопрос.
Терапевт: Думаешь, я задержалась, чтобы тебя позлить?
Клиентка: Не знаю. (КРП1 — угашена)Терапевт: Помоги мне это исправить, чтобы в следующий раз, когда такое случится, у меня получилось лучше.
Клиентка: Можешь ставить будильник. Или сказать: всё, время. Твой час (сессии) закончился. (КРП2)Терапевт: Так это же хорошая идея! Спасибо за советы! Постараюсь так и сделать в следующий раз.
Затем терапевтка попробовала сопоставить происходящее в сессии и вне её, через пространственный фрейм «здесь — там»:
Терапевт: Дома ты так же злишься, на семью?
Клиентка: Молчит. (КРП1)Терапевт: У тебя обычно так долго держится злость?
Клиентка: Молчит. (КРП1)Терапевт: Как думаешь, что я могу сделать, чтобы ты перестала на меня злиться?
Клиентка: Не отвечает, но улыбается. (КРП1)Терапевт: Ты улыбаешься, и я думаю, что ты не злишься: люди, когда злятся, обычно не улыбаются тому, на кого злятся. Ты меня совсем запутала: ты на меня злишься?
Клиентка: Тебе виднее. (КРП1)Терапевт: Я не знаю, потому что ты мне не говоришь. Ты не даёшь мне вести сессию, потому что подрываешь разговор… я не могу так с тобой разговаривать, если ты не отвечаешь.
Клиентка: (помолчав) Ты теряешь, что я буду в твоей команде.
Терапевтка не стала настаивать: она решила, что подкрепляет отказы. Она сменила тему и спросила о бабушке и сестре. Тереза ответила, и ответ подкрепили.
В конце сессии, после реплики Терезы, снова работали над эмпатией так же, как в начале:
Клиентка: Я не смогла написать тебе письмо, которое ты просила, у меня были другие дела…
Терапевт: Не переживай. Я из-за этого не злюсь. Понимаю, что у тебя были дела и ты не смогла написать. А если бы я на тебя из-за этого разозлилась, как бы ты себя чувствовала?
Клиентка: Мне было бы плохо. (КРП2)Терапевт: А как ты думаешь, как я себя чувствую сейчас, когда ты злишься на меня за опоздание?
Клиентка: Тебе плохо. (КРП2)
Между сессиями 11 и 12 Тереза по собственной инициативе написала терапевтке письмо: извинилась за своё поведение в кабинете и за то, что терапевтке из-за неё было плохо (КРП2). Чтобы подкрепить это улучшение, ей сразу ответили: приняли извинения и поблагодарили за сообщение.
Сессия 11. Тереза рассказала, что с сестрой и бабушкой дома почти нет проблем и отношения улучшились. Обсуждая прошлую сессию, она дала высказывание «я Х»:
«Я просто раздавлена тем, как я с тобой обошлась».
Это КРП2. Она согласилась работать над тем, чего раньше сильно избегала, сталкиваясь с ощущением неудачи (КРП2): читать тексты подлиннее, учиться определять время по часам, писать сочинения и исправлять их. Отказов и жалоб не было (КРП2).
Сессия 12. В начале на вопрос, как дела дома, она ответила «как всегда» (КРП1). Терапевтка формировала у неё чувствительность к переменам, которые произошли с начала терапии:
Терапевт: Какая сейчас обстановка у тебя дома?
Клиентка: Хорошая.
Терапевт: А раньше какая была обстановка?
Клиентка: Ужасная.
Терапевт: Так как сейчас дела дома?
Клиентка: Гораздо лучше, чем раньше.
Терапевтка сказала Терезе, что видела, как та в приёмной шлёпнула мать по голове (КРП1):
Терапевт: Как ты думаешь, что она чувствует, когда ты так делаешь?
Клиентка: Не знаю, спроси у неё. Она знает, что она чувствует. (КРП1)Терапевт: Я не спрашиваю, что она чувствует. Я спрашиваю, как ты думаешь, что она чувствует.
Клиентка: Плохо. (КРП2)Терапевт: Конечно, мне бы тоже было плохо, если бы ты меня ударила. А ты как бы себя чувствовала, если бы кто-то сделал так с тобой?
Клиентка: Плохо. Я бы разозлилась.
Когда её спросили, какие изменения в себе она видит с начала терапии, посыпались жалобы (КРП1): «Эти вопросы очень трудные», грубость в адрес терапевтки («Какая ты зануда!»), истерический смех и молчание.
Терапевт: Что тебя смешит?
Клиентка: Да мы ни назад, ни вперёд не двигаемся. (о сегодняшней сессии)Терапевт: Как думаешь, что можно сделать, чтобы мы продвинулись?
От этого вопроса КРП1 стало больше.
Терапевт: Ладно, вижу, ты не хочешь об этом говорить. Не будем. Чем ты хочешь заняться?
После молчания, более короткого, чем обычно бывало в похожих ситуациях, Тереза ответила:
«Ну, и что тебе рассказать про себя?»
Впервые, когда ей предложили заниматься тем, чем она хочет, она сама, без требования, выразила готовность говорить о себе — раньше она этого избегала (КРП2). Высказываний «я Х» стало больше: она сказала, что раньше была агрессивной и люди не хотели быть рядом с ней (КРП3). Когда её спросили, какая она сейчас, она ответила:
«Сейчас я нормальная… не знаю… никогда об этом не задумывалась; а ты меня какой видишь?»
Чтобы не подкрепить внешний контроль её «я», этот вопрос угасили. Её попросили представить, что она смотрит на себя на киноэкране. После этого упражнения она сказала:
«Сейчас я ласковая, ты заставляешь меня сомневаться, никогда об этом не думала…»
Так она избавилась от зависимости от мнения терапевтки (КРП2). Дальше выполняли упражнение на самонаблюдение, чтобы улучшить связи «я Х» и поставить их под внутренний контроль (Valero & Ferro, 2015). Когда её снова спросили, какая она здесь и сейчас, ответа не было, и ей дали подсказки:
Терапевт: Ты щедрая или жадная?
Клиентка: И то и другое.
Терапевт: Здесь ты щедрая. Например, однажды ты принесла мне кусок пирога, который испекла дома. Как думаешь, дома ты щедрая?
Клиентка: Да, дома да.
Терапевт: Ты весёлая или грустная?
Клиентка: Смотря как встану.
В этой сессии она всё время принимала исправления речи (КРП2), а в конце охотно сотрудничала и согласилась на чтение и письмо (КРП2). Сыграли в игру, которую она выбрала сама (КРП2). Она проиграла, приняла проигрыш (КРП2) и сама поздравила терапевтку с победой (КРП2).

Результаты

  • Сессия 2. Тереза не доверяла терапевтке, не сотрудничала, было много жалоб и избегания (КРП1).
  • Сессия 3. Начали появляться КРП2.
  • Сессия 4. Улучшений не было. Это могло быть связано с тем, что речь на этой сессии исправляли искусственно, через упражнения на повторение. Одна из гипотез — задание было для неё очень неприятным, и упражнения на чтение и письмо она могла воспринимать как детские. Улучшение речи было приоритетной целью, потому что Терезу часто невозможно было понять. Над ним пытались работать на первых сессиях, но это мешало установить хорошие терапевтические отношения. Когда в сессии слишком много КРП1, клиент может преждевременно бросить терапию (Tsai & Reed, 2012). Учитывая это, решили с 5-й сессии работать над речью естественнее и спонтаннее, используя самораскрытие терапевтки как последствие и поставив целью подлинные терапевтические отношения, как предлагают авторы ФАП (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009).
  • Сессия 5 может считаться поворотной: отношение к терапевтке изменилось, Тереза стала сотрудничать охотнее и гибче.
  • Сессия 6. Впервые заговорила о прошлом, и спонтанно появилась связь «я Х». С этой сессии семья сообщала, что улучшения переносятся на дом.
  • Сессии 7–8 и дальше. Ключевой целью стала эмпатия. Работа сосредоточилась на связях «я Х» с разными дейктическими фреймами: я — ты, я здесь — я там, я тогда — я сейчас.
  • Сессия 9. Первые высказывания, где Тереза ставила себя на место других и брала на себя часть ответственности в семейных ссорах.
  • Сессия 10. Ожидание в приёмной вызвало негибкое поведение и рост КРП1. С ними работали через разные дейктические фреймы.
  • Сессия 11. Тереза сотрудничала охотнее и спонтанно дала высказывание «я Х». Из этого можно заключить, что блокирование КРП1 на предыдущей сессии было эффективным.
  • Сессия 12. Тереза сама была готова говорить о себе. Терапевтка формировала разговор о переменах за время терапии и о себе с более широким репертуаром.
Чтение и письмо с 9-й сессии постепенно отрабатывали в конце каждой встречи, подстраивая задания под репертуар клиентки.
Описанное соответствует начальной и промежуточной фазам ФАП. Тереза продолжает терапию, работа над снижением КРП1 и ростом КРП2 и КРП3 идёт дальше. На момент написания статьи:
  • Приступов злости и в сессии, и вне её всё меньше.
  • Она чаще использует прямые и развёрнутые манды, ассертивно.
  • В сессии решается говорить о прошлом, раскрывая всё больше.
  • Принимает исправления речи, чтения и письма. Это позволило добавить новые задачи: пользоваться интернетом и телефоном, обращаться с деньгами, писать короткие рассказы, считать в уме.
  • В речи сама поправляется без подсказок, когда замечает, что неправильно произнесла слово или построила фразу.
  • Терапевтические отношения улучшились, она проявляет привязанность.
  • Эти репертуары перенеслись в семейную и социальную жизнь, и семья это признаёт.
  • Ходит на разные мастерские рукоделия и собирается на кулинарные курсы, хотя знает, что там придётся читать и писать.
Можно сказать, что у Терезы стали лучше близкие и социальные отношения и это позволило ей принять помощь в других областях, где были дефициты.

Обсуждение

По этим результатам можно сказать, что ФАП оказывается эффективной для человека с нарушением интеллектуального развития, предполагаемой историей насилия и проблемами в близких отношениях. Можно также предположить, что в основе этих проблем лежала умеренная проблема «я» в форме неустойчивого «я», как описывают Валеро и Ферро (2015).
Число публикаций и исследований по ФАП в последние годы выросло (Valero & Ferro, 2015; Ferro, Valero, & López, 2016). ФАП считается эффективной рамкой при проблемах в близких отношениях. В этом случае, по-видимому, ФАП устраняет у клиентки проблемы в отношениях, враждебность и агрессию по отношению к терапевтке.
В начале КРП1 появлялись на каждой сессии очень часто, и было высказано предположение, что это может быть связано с неэффективностью в близких отношениях. Терапевтка блокировала КРП1, но не систематически, чтобы не создать неприятное состояние, которое может привести к уходу из терапии. Несмотря на это, из-за возможного чрезмерного наказания для клиентки терапевтка сменила стратегию, чтобы сделать ситуацию положительно подкрепляющей.
Лёгкое нарушение интеллектуального развития в этом случае не имеет значения: оно не мешает работать в ФАП, если между двумя людьми в терапии создан подлинный контекст. Возможная история насилия и отказа может быть гипотезой о происхождении проблем «я» и, как следствие, проблем в близких отношениях.
Одной из целей было получить опыт «я как контекста» (упомянутый перспектив-тэйкинг). Этот опыт достигается через «я как процесс» в самой терапии: упражнения на самонаблюдение и задания в сессии через дейктические отношения.
Нехватка эмпатии — проблема межличностного фрейма «я — ты», связанная с перспектив-тэйкингом, необходимым для эмпатии. Она лежит и в основе других психопатологических проблем, связанных с дейктическими фреймами: при расстройствах поведения, при некоторых расстройствах личности (нарциссическом, пограничном) и даже при высокофункциональном аутизме. ФАП рекомендует сравнивать происходящее в сессии и вне её через другие дейктические фреймы (здесь — там, раньше — сейчас), чтобы добиться переноса и проблем, и результатов терапевтического изменения.
В целом лечение проблем «я» в ФАП заключается в переносе контроля над высказываниями «я Х» с внешнего на внутренний. Самая общая рекомендация — подкреплять любые высказывания при отсутствии конкретных внешних подсказок. Лечение состоит в укреплении всех единиц «я Х» под внутренним контролем, что помогает окончательному появлению внутреннего контроля над «я» (Ferro, López, & Valero, 2012).
Формирование со стороны терапевтки в логике ФАП, по-видимому, оказывается эффективным в случае, где более классические и менее естественные вмешательства не помогли. Подстройка под репертуар и навыки клиентки на каждом этапе позволила работать в областях, где раньше мешало её избегание. С семьёй напрямую не работали и инструкций ей не давали; как видно, это не понадобилось.

Ограничения

  • Нет замеров до и после лечения и нет экспериментального дизайна, который валидно показал бы эффективность. Количественных данных нет.
  • По Валеро и Ферро (2015), эффективность измеряется не только данными до и после, но и терапевтической полезностью описанного, что даёт результатам клиническую и экологическую валидность. Более сильные дизайны с одним испытуемым (например, множественная базовая линия по испытуемым или ситуациям) уменьшили бы это ограничение.
  • Нужна репликация на других клиентах с такой проблематикой, хотя найти сопоставимых клиентов с такой враждебностью трудно.

Значение работы

  1. Описаны взаимодействия терапевта и клиента как пример работы в ФАП при лёгком нарушении интеллектуального развития — над «я», а главное, над терапевтическими и близкими отношениями.
  2. Новизна — описание клиентки, враждебной к терапевту, и того, как терапевтка формирует её поведение в рамке ФАП.
  3. Практическое значение — модель для улучшения трудных терапевтических отношений.

Литература (цитируемая в конспекте)

  • Dymond, S., & Roche, B. (2013). Advances in Relational Frame Theory: Research and Application. Oakland: New Harbinger.
  • Ferro-García, R., López-Bermúdez, M. A., & Valero-Aguayo, L. (2012). Treatment of a disorder of self through Functional Analytic Psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 45–51.
  • Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, M. A. (2009). La conceptualización de casos clínicos desde la psicoterapia analítica funcional. Papeles del Psicólogo, 30(3), 255–264.
  • Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, M. A. (2016). Fundamentos, características y eficacia de la Psicoterapia Analítica Funcional. Análisis y Modificación de Conducta, 41(163–164), 1–28.
  • Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Kluwer Academic.
  • Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991/2008). Functional Analytic Psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press. (Traducción Servicio de Publicaciones Universidad de Málaga).
  • Tsai, M., & Reed, R. (2012). Working in-vivo with client sense of unlovability. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 147–150.
  • Tsai, M., Plummer, M. D., Kanter, J. W., Newring, R. W., & Kohlenberg, R. J. (2010). Therapist grief and Functional Analytic Psychotherapy: Strategic self-disclosure of personal loss. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40(1), 1–10.
  • Valero, L., & Ferro, R. (2015). Psicoterapia Analítica Funcional. El análisis funcional en la sesión clínica. Madrid: Síntesis.
  • Остальные источники — в оригинале статьи.
Подробный конспект статьи с испанского. Теоретическая часть сжата, описание случая и все диалоги терапевта с клиенткой переведены полностью. Клинически релевантное поведение (в испанском оригинале CCR, в английской литературе CRB) везде обозначено как КРП.

Кратко

Описание одного случая: Тереза, 24 года, лёгкое нарушение интеллектуального развития, расстройство речи, отказ биологических родителей и предполагаемое жестокое обращение в детском учреждении. С терапевткой держится враждебно, уходит от вопросов, злится при проигрыше и на исправления речи. В статье разобраны первые 12 сессий (6 месяцев). Сначала терапевтка корректировала речь через упражнения на повторение, затем перешла к исправлениям в живом разговоре и к самораскрытию. Дальше работала над эмпатией через смену позиций «я — ты», «здесь — там», «раньше — сейчас» и над высказываниями Терезы о себе. По описанию, враждебность в сессиях снизилась, Тереза стала принимать исправления, отношения в семье улучшились.
Статья не доказывает эффективность: это описательный случай без замеров до и после терапии и без экспериментального дизайна.

Введение

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП; Kohlenberg & Tsai, 1991) появилась в 1990-х и относится к контекстуальным терапиям. Это и самостоятельное лечение, и подход, который можно соединять с любой другой терапией, получая синергетический эффект. ФАП использует терапевтические отношения как средство изменения и опирается на прямые и естественные контингенции, возникающие в сессии. От терапевта это требует высокой вовлечённости. ФАП полезна для людей с давними, размыто определяемыми проблемами, связанными с трудностями в близких отношениях: социальной изоляцией, враждебностью, социофобией и т. п.

Основы ФАП

ФАП опирается на функциональный анализ происходящего в сессии, на контингенции подкрепления в терапевтических отношениях и на функциональную эквивалентность кабинета и повседневной жизни клиента. Выделяют три типа клинически релевантного поведения (КРП):
  • КРП1 — проблемы клиента, проявляющиеся в сессии;
  • КРП2 — улучшения клиента в сессии;
  • КРП3 — описания клиентом собственного поведения и связанных с ним вызывающих, дискриминативных и подкрепляющих стимулов.
Пять терапевтических правил:
  1. замечать КРП;
  2. вызывать их;
  3. подкреплять КРП2;
  4. отслеживать, как поведение терапевта влияет на КРП;
  5. формировать у клиента умение описывать функциональные связи между контролирующими переменными и поведением.

Теория развития «я»

Одна из главных идей ФАП — её теория развития «я», его нарушений и их лечения. «Я» развивается через социальное и вербальное научение со стороны взрослых, которые заботятся о ребёнке. Ключевой момент — перенос контроля над высказываниями «я Х» с внешних (публичных) стимулов на внутренние (приватные): ощущения, эмоции, потребности.
Высказывания «я Х» — это любые утверждения о себе: «я хочу…», «я чувствую…», «я думаю…», «я такая-то». При здоровом развитии человек говорит «я хочу есть», опираясь на собственное ощущение, а не на подсказку окружающих.
Развитие может пойти и неадаптивно: часть этих вербальных связей или все они остаются под внешним контролем. В зависимости от того, какие связи затронуты, может сложиться неуверенное «я» — человек не знает, что чувствует, хочет или думает. Если мнения человека контролируются другими людьми и он очень чувствителен к критике, складывается неустойчивое «я». Последствия: зависимость от других, пустота в одиночестве, непонимание, кто ты, избегание близких отношений как неприятных и непредсказуемых. Это не проблема ассертивности. По Валеро и Ферро (2015), нарушения «я» очень часто встречаются в практике и могут считаться трансдиагностическим фактором, проходящим через многие расстройства DSM и МКБ.
Теорию «я» дополняет теория реляционных фреймов (RFT; Dymond & Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001), которая объясняет перспектив-тэйкинг и эмпатию. По RFT, для этого ключевы три дейктических фрейма: межличностный (я — ты), пространственный (здесь — там) и временной (сейчас — раньше).
Дейктические фреймы — это отношения, которые задаются с точки зрения говорящего: «я» всегда тот, кто говорит, «здесь» — там, где он находится, «сейчас» — момент речи. Разговаривая с другим человеком, мы говорим из позиции «я — здесь — сейчас» о событиях, которые произошли «там — тогда».
Нехватка эмпатии — это проблема межличностного фрейма «я — ты», связанная и с перспектив-тэйкингом. С точки зрения ФАП, травматические события ведут к серьёзным проблемам в близких отношениях и в формировании «я», поэтому ФАП — хороший вариант для работы с такими последствиями травмы.

Терапевтические навыки в ФАП

ФАП исходит из того, что многие психологические проблемы связаны с близкими отношениями и что интенсивные, целительные отношения в терапии одновременно цель и путь к решению этих проблем. Валеро и Ферро (2017) выделяют личностные навыки терапевта, которые позволяют строить такие отношения, и клинические, связанные с правилами ФАП. При этом агент изменения — не навыки, а поведенческие процессы во взаимодействии; навыки лишь помогают лучше применять техники.
Личностные навыки складываются через практику и супервизию: теплота, умение вызывать доверие, подлинность, эмпатия. Для этого терапевту нужно знать себя и свои возможные трудности в личных отношениях, которые могут влиять на работу.
Клинические навыки укладываются в подзаголовок второго руководства по ФАП (Tsai et al., 2009): осознанность (правила 1 и 4), смелость (правило 2), любовь (правило 3) и бихевиоризм.
  • Осознанность — замечать возможные КРП клиента, видеть, как поведение терапевта влияет на клиента, и использовать собственные реакции на КРП как показатель того, что чувствуют другие люди в похожих ситуациях. Замечать КРП помогает концептуализация случая.
  • Смелость — не бояться вызывать КРП1, потому что это возможность развить КРП2. КРП уникальны, поскольку вырастают из уникальной истории клиента, и отношения тоже должны быть уникальными. Создавая близкие отношения взаимного доверия, будучи подлинным, давая и принимая тепло, терапевт должен рисковать.
  • Терапевтическая любовь (термин Цай и соавторов, 2009) — подлинный интерес к клиенту, а не любовь в обычном социальном смысле. Валеро и Ферро (2015) описывают её как тепло, доброжелательность, чуткость, сострадание, нежность и понимание ко всему, что касается клиента. Терапевт безусловно внимателен и заботлив, как в близких отношениях в обычной жизни, и естественно подкрепляет улучшения.
Клиентка продолжает терапию: работа идёт над утверждением её «я», речью, чтением и письмом. Литературы по такой проблематике мало.

Метод

Описание случая

Тереза пришла на терапию в 24 года. Старшая из двух сестёр. По DSM-5 — лёгкое нарушение интеллектуального развития (F70) с ограничениями адаптивного поведения в концептуальной, социальной и практической областях. Биологические родители от неё отказались. До 8 лет она жила в детском учреждении, где предположительно подвергалась физическому и психологическому насилию. В 8 лет её вместе с сестрой удочерила нынешняя семья. На тот момент её речь была непонятной, и понять её помогала сестра.
К началу терапии она также отвечала критериям расстройства речи по DSM-5 (F80.2): трудности усвоения и использования устной и письменной речи.
  • Не произносила некоторые звуки.
  • Часто пропускала определённые артикли.
  • Не использовала дескриптивные автоклитики (Skinner, 1957).
  • Говорила быстро, так что слушатель часто не мог её понять.
  • При чтении запиналась, повторялась, исправлялась и пропускала слова.
  • На письме делала грамматические и смысловые ошибки.
Автоклитики у Скиннера — это вербальное поведение, которое «надстраивается» над другими высказываниями и уточняет их для слушателя. Дескриптивные автоклитики сообщают, в каком состоянии говорящий или насколько он уверен: «я думаю, что…», «мне кажется…», «я вижу, что…».
По словам родителей, у Терезы были приступы ярости, низкая переносимость фрустрации, она не принимала исправлений. Причины своих проблем приписывала другим людям. Не доверяла окружающим. Часто ссорилась с сестрой и бабушкой. Была злопамятной, злость держалась несколько дней. Между первой и второй сессией ударила мать, когда та отказалась дать ей то, что она хотела. До этого семья обращалась в другие психологические центры, к логопедам, в больницы, к репетиторам — без улучшений.
Запрос родителей: чтобы Тереза вела себя уважительно, особенно с сестрой и бабушкой, научилась справляться со злостью, признавать ошибки и лучше ладить с людьми. Также — помочь с речью, чтением, письмом и ориентацией во времени: Тереза не умела пользоваться часами, считать время, пользоваться календарём. Запрос исходил от родителей, но Тереза пришла добровольно.

Анализ и концептуализация случая

Терапевтка составила концептуализацию случая как ориентир, чтобы эффективно отвечать на КРП (Kanter et al., 2009; Kohlenberg et al., 2002; Kohlenberg & Tsai, 2000; Valero & Ferro, 2015). Это открытая схема с переменными, которые считаются ключевыми для анализа случая (Ferro, Valero, & López, 2009).
Проблемы в повседневной жизни
  • Враждебность и словесная агрессия в близких отношениях, особенно с бабушкой и сестрой.
  • Периодические сильные вспышки гнева.
  • Винила других в неприятностях или жаловалась, если что-то случилось с ней, а не с другими.
  • Понимала сказанное буквально, не понимала иронии и шуток.
  • Не проявляла эмпатии к окружающим.
  • Её речь часто была непонятной, исправлений она не принимала.
  • Семья поддерживала проблемное поведение: уделяла Терезе внимание, когда она вела себя плохо, и/или уступала, чтобы не усиливать её злость.
Значимая история
  • Отказ биологических родителей вместе с сестрой.
  • Детское учреждение, где предполагается психологическое и физическое насилие.
  • Удочерение в 8 лет вместе с сестрой; тогда нуждалась в помощи сестры, чтобы её понимали.
  • Критерии лёгкого нарушения интеллектуального развития и расстройства речи.
  • Обращения к разным специалистам без улучшений.
  • Возможная проблема неуверенного/неустойчивого «я».
Проблемы в сессии (КРП1) — проблемы клиента в сессии, функционально эквивалентные проблемам вне терапии:
  • не сотрудничала;
  • была враждебна к терапевтке;
  • не доверяла;
  • не знала, что думает и чего хочет;
  • избегала и уходила, когда не хотела о чём-то говорить (например, о прошлом) или что-то делать (например, читать);
  • жаловалась на других;
  • часто использовала замаскированные манды (Kohlenberg & Tsai, 1991): критиковала других и/или саму терапевтку, чтобы что-то получить или от чего-то избавиться;
  • была нетерпеливой (злилась, если терапевтка опаздывала);
  • не принимала неудачу (злилась, проигрывая в игре).
Манд — термин Скиннера для высказывания, которое подкрепляется получением того, о чём просят: просьбы, требования, приказы. Замаскированный манд — это просьба, которая звучит как что-то другое. Например, человек говорит «как же здесь душно», а на самом деле хочет, чтобы открыли окно.
Когнитивные представления — интерпретации, убеждения и ошибочные допущения клиентки о происходящем, о прошлом, о здоровье и благополучии, которые могут мешать лечению:
  • Враждебность объясняла генетикой: «Просто у меня ген такой».
  • Для неё «иметь характер» и «иметь плохой характер» было одним и тем же.
  • Считала, что в её проблемах виноваты другие.
  • Проблемы «я»: «Не знаю, какая я, никогда об этом не думала…»
Цели в повседневной жизни:
  • улучшить отношения в семье, особенно с бабушкой и сестрой;
  • принимать исправления;
  • быть приветливой в близких и социальных отношениях;
  • просить уместно;
  • улучшить произношение;
  • улучшить чтение и письмо.
Цели в сессии (КРП2):
  • чтобы высказывания «я Х» опирались на внутренние стимулы;
  • чтобы говорила о том, какая она;
  • чтобы говорила о воспоминаниях из прошлого;
  • чтобы просила уместно;
  • чтобы верно устанавливала функциональные связи (КРП3);
  • чтобы перестала жаловаться на других;
  • чтобы принимала ожидание (например, в приёмной перед сессией);
  • чтобы принимала неудачу (например, проигрыш в игре);
  • чтобы принимала исправления речи, чтения и письма.

Интервенция

Описан период с 1-й по 12-ю сессию, это 6 месяцев. Сведения об истории Терезы, собранные на встрече с родителями, оказались ключевыми, потому что сама Тереза с самого начала уклонялась от ответов на вопросы терапевтки.

Начальная фаза

Сессия 1. Пришли только родители. Собрали историю и поставили с ними цели.
Сессия 2. Первая встреча с Терезой. КРП1 очень много: она не сотрудничала, не отвечала на открытые вопросы и пыталась сама управлять сессией. Терапевтка предположила, что это функционально эквивалентно происходящему дома: родители называли её «командиршей».
Когда терапевтка попросила её рассказать о себе, Тереза скрестила руки и ответила:
«Ты спрашивай, а я отвечу».
Отвечала уклончиво и двусмысленно. На вопрос, знает ли она, зачем пришла:
«Не знаю, ты мне скажи, ты же для этого психолог».
Иногда молчала или истерически смеялась. Эти реакции интерпретировали как избегание или уход. На закрытые вопросы отвечала односложно.
Проблемы возникли во время настольной игры: проигрывая, Тереза ударила по столу и по руке терапевтки, чтобы та не выиграла. Речь терапевтка не исправляла ни разу, стараясь быть ненаказывающей аудиторией (Skinner, 1953).
Ненаказывающая аудитория — понятие Скиннера: слушатель, который не отвечает на слова человека критикой, упрёками или другим наказанием. Рядом с такой аудиторией может появиться поведение, которое раньше подавлялось.
Сессия 3. Продолжили сбор информации.
  • Терапевтка попробовала поправить одно слово через повторение за ней. Тереза отказалась. Терапевтка не настаивала, но позже предложила снова, чтобы не подкрепить отказ.
  • Было много замаскированных мандов (КРП1). Тереза сама сказала, что любит делать бумажные фигурки, и терапевтка спросила, какие она умеет. Тереза продолжала повторять своё, но примеров не приводила (КРП1). Терапевтка расценила это как возможный замаскированный манд (правило 1) и перестала отвечать на эту реплику, стараясь её угасить.
Угасание — прекращение подкрепления поведения, которое раньше подкреплялось. Если на жалобу больше не реагируют, со временем её становится меньше.
Затем терапевтка вызвала прямой манд (правило 2):
Терапевт: Слушай, если хочешь сделать какую-нибудь, просто попроси у меня бумагу, и я дам.
Тереза попросила прямо (КРП2), и терапевтка сразу подкрепила это: дала бумагу естественно, контингентно и подлинно. Сделав фигурку, Тереза сама сказала:
«Я очень умная».
Это КРП2, высказывание «я Х».
Когда терапевтка задавала вопросы о её истории, Тереза фыркала или молчала (КРП1). Терапевтка сказала (правило 2), моделируя прямой манд:
Терапевт: Попроси меня перестать задавать тебе вопросы, если ты этого хочешь, пожалуйста.
Тереза продолжала фыркать. Здесь применили дифференциальное подкрепление по сравнению с просьбой о бумаге: на новое фырканье не реагировали, и терапевтка продолжала спрашивать.
Дифференциальное подкрепление — подкрепление одного варианта поведения при отсутствии подкрепления другого. Прямую просьбу о бумаге подкрепили тем, что дали бумагу, а фырканье, которое заменяет просьбу, не остановило вопросы.
Чтобы Тереза начала принимать исправления, использовали простые словесные игры с высокой вероятностью успеха (правило 2): назвать слова на определённую букву, придумать фразу с заданным словом. В конце снова сыграли в игру, выиграла терапевтка. На этот раз Терезу прямо попросили поздравить победителя, и она поздравила (КРП2).
Сессия 4. Тереза пришла очень взволнованной; и она, и семья связывали это с экзаменом через несколько дней. Когда терапевтка стала поправлять её речь, потому что не понимала сказанного, появились жалобы, отказы и угрозы (КРП1). Все они угашались: терапевтка не отвечала на эти реплики и продолжала поправлять. В конце сессии несколько минут посвятили простым упражнениям на концептуальное поведение: считать через два, называть фрукты, дни недели и месяцы. Подкрепление было дифференциальным — в зависимости от того, пыталась Тереза поправиться или отказывалась.
Сессия 5. Тереза злилась, что на прошлой сессии её, по её словам, заставили слишком много работать. Терапевтка предположила, что эта жалоба — замаскированный манд (КРП1), чтобы в этот раз не заниматься речью. Звучало:
«Не прикидывайся дурочкой».
«Не верю тебе».
«Если будет много работы, я отсюда пулей вылечу».
Это КРП1, их угашали.
Терапевтка предположила, что способ работы с речью на 4-й сессии был для Терезы очень неприятным, и было решено работать над речью спонтанно, в разговорах, которые завязывались между ними. Сотрудничества стало больше, Тереза начала задавать терапевтке личные вопросы (КРП2). Ответы на эти вопросы, то есть самораскрытие терапевтки, использовались как естественное последствие, которое усиливает близость (Tsai et al., 2010).
Поскольку на прошлых сессиях КРП1 возникали во время настольных игр, и терапевтка предполагала, что Тереза старается избежать проигрыша, в конце сессии игру предложили снова. Когда терапевтка начала выигрывать, Тереза опять шлёпнула её по руке и подбросила фишку (КРП1). Несмотря на это, её попросили продолжить партию, чтобы заблокировать избегание.

Промежуточная фаза

Чёткой границы между фазами в ФАП нет, она зависит от клиента (Valero & Ferro, 2015). Терапевтка предположила, что начиная с 5-й сессии у Терезы снизилось сопротивление изменениям и улучшились отношения с ней.
Сессия 6.
  • Тереза охотнее работала (КРП2), приняла исправления речи (КРП2) и повторяла за терапевткой слова и фразы сложнее, чем раньше.
  • Впервые подошла к разговору о прошлом (КРП2). Когда она перестала о нём говорить, потому что, по её словам, «это приносит плохие воспоминания» (правило 5), терапевтка не настаивала. Она похвалила Терезу за доверие, но в содержание рассказанного не углублялась, чтобы не наказать её.
  • Улучшением сочли то, что Тереза впервые смогла объяснить, что с ней происходит (КРП3), и дала высказывание «я Х»: говоря о прошлом, сказала, что приходят плохие воспоминания и ей становится плохо.
Сессия 7. Мать сообщила, что с начала терапии Тереза ни разу не нападала словесно на сестру и бабушку, хотя по-прежнему огрызалась, когда её критиковали или поправляли. Мать жаловалась на нехватку эмпатии. Улучшений речи она не замечала, но отметила, что Тереза стала больше хотеть говорить лучше и иногда вслух говорила: «Я говорю всё лучше».
Через 30 минут, когда Тереза вошла в кабинет, она не хотела разговаривать и уклонялась от ответов (КРП1). У этих КРП могло быть несколько причин: например, что мать зашла раньше неё и что ей пришлось ждать 30 минут в приёмной. В этой ситуации было решено работать над эмпатией через смену межличностного дейктического фрейма «я — ты».
Сначала её попросили встать на место терапевтки: как бы она себя чувствовала, если бы терапевтка не отвечала на её вопросы? Ответа не было (КРП1). Тогда её спросили, чем она хотела бы заняться. Она попросила написать на листе, какая её сестра и какая она сама (КРП2). Это подкрепили: дали карандаш и бумагу и занялись этим вместе с ней. Так подкрепление было дифференциальным по сравнению с предыдущей ситуацией.
После разговора о ссорах с сестрой занялись решением конфликтов, чтобы подкрепить сотрудничество и высказывания «я Х». Терезе предложили в ближайшие недели говорить сестре обо всём, что та делает приятного. Цель была не в том, чтобы Тереза следовала инструкции, а в том, чтобы это стало естественным последствием её сотрудничества.
Сессия 8. Выяснилось, что Тереза следовала инструкциям по решению конфликтов (КРП2). Можно сказать, что естественное последствие — инструкции в ответ на её запрос о конфликтах с сестрой — способствовало генерализации (правило 4). При этом она продолжала жаловаться на сестру (КРП1).
Генерализация — перенос поведения, освоенного в одной ситуации, на другие. Здесь — из кабинета в отношения дома.
Терапевтка попыталась выяснить, какие цели ставит себе Тереза:
Терапевт: Что бы ты в себе изменила?
Клиентка: Я бы изменила сестру. (КРП1)
Терапевт: А в себе самой что бы ты изменила?
Так заблокировали уход от разговора о себе и угасили критику сестры.
Клиентка: Об этом я никогда не думала… может, в этом и проблема. У меня пусто в голове.
Терапевт: Что у тебя сейчас в голове?
Клиентка: Думаю о сестре…
Поскольку это мог быть уход от темы, ответ проигнорировали, но позже к теме вернулись, так и не добившись разговора о том, что ей стоило бы изменить. Было проверено, что терапевтка не подкрепила предыдущий ответ.
Чтобы выйти из этой ситуации, терапевтка попробовала сформировать ответ с подсказкой, как предлагают Коленберг и Цай (1991):
Терапевт: А что бы ты изменила в себе внешне?
Клиентка: Ничего, меня всё устраивает.
Подсказка про внешность не сработала.
Терапевт: А в характере?
Клиентка: Я бы изменила свой характер. (КРП2)
Терапевт: О, изменить характер! Надо же!..
Больше терапевтка не настаивала.
Формирование (shaping) — постепенное подкрепление шагов, всё более близких к нужному поведению. Подсказка здесь — промежуточный шаг: сначала сузить вопрос, чтобы ответ стал возможен.
В конце сессии занимались числовыми рядами, вербальными понятиями и речью. Тереза согласилась выполнять задания и принимать исправления (КРП2). Речь по-прежнему поправляли в спонтанном разговоре. В конце, в разговоре о книгах, которые есть у Терезы дома, терапевтка попросила написать ей на почту названия некоторых из них, стараясь создать вовлечённость в терапию за пределами сессии. Мать снова сказала, что Тереза стала ласковее с сестрой и их отношения за последние недели улучшились.
Сессия 9. Тереза сказала, что сдерживает себя, когда злится на сестру и бабушку (КРП2). Говорила, ставя себя на их место:
«Ну бабушка-то, бедная, уже старенькая…»
«Сестра ведёт себя как сестра».
Это КРП2. Такие описания подкрепляли, кивая и внимательно следя за разговором (правило 3). Впервые в кабинете, рассказывая о ссоре с сестрой, Тереза взяла на себя часть ответственности:
«Признаю, я ей тоже подыгрываю».
Она имела в виду, что они друг друга подначивали (КРП2). Впервые занимались чтением (короткий текст) и письмом (писать слова) — без отказов (КРП2).
Сессия 10. Тереза с матерью ждали в приёмной 20 минут. Войдя, Тереза была очень недовольна опозданием терапевтки (правило 2). Это недовольство использовали для работы над эмпатией. Терапевтка чередовала дейктические фреймы «я — ты»:
Терапевт: А ты бы что сделала, если бы принимала других людей, а они не уходили?
Клиентка: Не знаю. (КРП1)
Это расценили как уклонение от ответа, чтобы показать, что она злится. КРП1 угасили, собираясь позже задать тот же вопрос.
Терапевт: Думаешь, я задержалась, чтобы тебя позлить?
Клиентка: Не знаю. (КРП1 — угашена)
Терапевт: Помоги мне это исправить, чтобы в следующий раз, когда такое случится, у меня получилось лучше.
Клиентка: Можешь ставить будильник. Или сказать: всё, время. Твой час (сессии) закончился. (КРП2)
Терапевт: Так это же хорошая идея! Спасибо за советы! Постараюсь так и сделать в следующий раз.
Затем терапевтка попробовала сопоставить происходящее в сессии и вне её, через пространственный фрейм «здесь — там»:
Терапевт: Дома ты так же злишься, на семью?
Клиентка: Молчит. (КРП1)
Терапевт: У тебя обычно так долго держится злость?
Клиентка: Молчит. (КРП1)
Терапевт: Как думаешь, что я могу сделать, чтобы ты перестала на меня злиться?
Клиентка: Не отвечает, но улыбается. (КРП1)
Терапевт: Ты улыбаешься, и я думаю, что ты не злишься: люди, когда злятся, обычно не улыбаются тому, на кого злятся. Ты меня совсем запутала: ты на меня злишься?
Клиентка: Тебе виднее. (КРП1)
Терапевт: Я не знаю, потому что ты мне не говоришь. Ты не даёшь мне вести сессию, потому что подрываешь разговор… я не могу так с тобой разговаривать, если ты не отвечаешь.
Клиентка: (помолчав) Ты теряешь, что я буду в твоей команде.
Терапевтка не стала настаивать: она решила, что подкрепляет отказы. Она сменила тему и спросила о бабушке и сестре. Тереза ответила, и ответ подкрепили.
В конце сессии, после реплики Терезы, снова работали над эмпатией так же, как в начале:
Клиентка: Я не смогла написать тебе письмо, которое ты просила, у меня были другие дела…
Терапевт: Не переживай. Я из-за этого не злюсь. Понимаю, что у тебя были дела и ты не смогла написать. А если бы я на тебя из-за этого разозлилась, как бы ты себя чувствовала?
Клиентка: Мне было бы плохо. (КРП2)
Терапевт: А как ты думаешь, как я себя чувствую сейчас, когда ты злишься на меня за опоздание?
Клиентка: Тебе плохо. (КРП2)
Между сессиями 11 и 12 Тереза по собственной инициативе написала терапевтке письмо: извинилась за своё поведение в кабинете и за то, что терапевтке из-за неё было плохо (КРП2). Чтобы подкрепить это улучшение, ей сразу ответили: приняли извинения и поблагодарили за сообщение.
Сессия 11. Тереза рассказала, что с сестрой и бабушкой дома почти нет проблем и отношения улучшились. Обсуждая прошлую сессию, она дала высказывание «я Х»:
«Я просто раздавлена тем, как я с тобой обошлась».
Это КРП2. Она согласилась работать над тем, чего раньше сильно избегала, сталкиваясь с ощущением неудачи (КРП2): читать тексты подлиннее, учиться определять время по часам, писать сочинения и исправлять их. Отказов и жалоб не было (КРП2).
Сессия 12. В начале на вопрос, как дела дома, она ответила «как всегда» (КРП1). Терапевтка формировала у неё чувствительность к переменам, которые произошли с начала терапии:
Терапевт: Какая сейчас обстановка у тебя дома?
Клиентка: Хорошая.
Терапевт: А раньше какая была обстановка?
Клиентка: Ужасная.
Терапевт: Так как сейчас дела дома?
Клиентка: Гораздо лучше, чем раньше.
Терапевтка сказала Терезе, что видела, как та в приёмной шлёпнула мать по голове (КРП1):
Терапевт: Как ты думаешь, что она чувствует, когда ты так делаешь?
Клиентка: Не знаю, спроси у неё. Она знает, что она чувствует. (КРП1)
Терапевт: Я не спрашиваю, что она чувствует. Я спрашиваю, как ты думаешь, что она чувствует.
Клиентка: Плохо. (КРП2)
Терапевт: Конечно, мне бы тоже было плохо, если бы ты меня ударила. А ты как бы себя чувствовала, если бы кто-то сделал так с тобой?
Клиентка: Плохо. Я бы разозлилась.
Когда её спросили, какие изменения в себе она видит с начала терапии, посыпались жалобы (КРП1): «Эти вопросы очень трудные», грубость в адрес терапевтки («Какая ты зануда!»), истерический смех и молчание.
Терапевт: Что тебя смешит?
Клиентка: Да мы ни назад, ни вперёд не двигаемся. (о сегодняшней сессии)
Терапевт: Как думаешь, что можно сделать, чтобы мы продвинулись?
От этого вопроса КРП1 стало больше.
Терапевт: Ладно, вижу, ты не хочешь об этом говорить. Не будем. Чем ты хочешь заняться?
После молчания, более короткого, чем обычно бывало в похожих ситуациях, Тереза ответила:
«Ну, и что тебе рассказать про себя?»
Впервые, когда ей предложили заниматься тем, чем она хочет, она сама, без требования, выразила готовность говорить о себе — раньше она этого избегала (КРП2). Высказываний «я Х» стало больше: она сказала, что раньше была агрессивной и люди не хотели быть рядом с ней (КРП3). Когда её спросили, какая она сейчас, она ответила:
«Сейчас я нормальная… не знаю… никогда об этом не задумывалась; а ты меня какой видишь?»
Чтобы не подкрепить внешний контроль её «я», этот вопрос угасили. Её попросили представить, что она смотрит на себя на киноэкране. После этого упражнения она сказала:
«Сейчас я ласковая, ты заставляешь меня сомневаться, никогда об этом не думала…»
Так она избавилась от зависимости от мнения терапевтки (КРП2). Дальше выполняли упражнение на самонаблюдение, чтобы улучшить связи «я Х» и поставить их под внутренний контроль (Valero & Ferro, 2015). Когда её снова спросили, какая она здесь и сейчас, ответа не было, и ей дали подсказки:
Терапевт: Ты щедрая или жадная?
Клиентка: И то и другое.
Терапевт: Здесь ты щедрая. Например, однажды ты принесла мне кусок пирога, который испекла дома. Как думаешь, дома ты щедрая?
Клиентка: Да, дома да.
Терапевт: Ты весёлая или грустная?
Клиентка: Смотря как встану.
В этой сессии она всё время принимала исправления речи (КРП2), а в конце охотно сотрудничала и согласилась на чтение и письмо (КРП2). Сыграли в игру, которую она выбрала сама (КРП2). Она проиграла, приняла проигрыш (КРП2) и сама поздравила терапевтку с победой (КРП2).

Результаты

  • Сессия 2. Тереза не доверяла терапевтке, не сотрудничала, было много жалоб и избегания (КРП1).
  • Сессия 3. Начали появляться КРП2.
  • Сессия 4. Улучшений не было. Это могло быть связано с тем, что речь на этой сессии исправляли искусственно, через упражнения на повторение. Одна из гипотез — задание было для неё очень неприятным, и упражнения на чтение и письмо она могла воспринимать как детские. Улучшение речи было приоритетной целью, потому что Терезу часто невозможно было понять. Над ним пытались работать на первых сессиях, но это мешало установить хорошие терапевтические отношения. Когда в сессии слишком много КРП1, клиент может преждевременно бросить терапию (Tsai & Reed, 2012). Учитывая это, решили с 5-й сессии работать над речью естественнее и спонтаннее, используя самораскрытие терапевтки как последствие и поставив целью подлинные терапевтические отношения, как предлагают авторы ФАП (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009).
  • Сессия 5 может считаться поворотной: отношение к терапевтке изменилось, Тереза стала сотрудничать охотнее и гибче.
  • Сессия 6. Впервые заговорила о прошлом, и спонтанно появилась связь «я Х». С этой сессии семья сообщала, что улучшения переносятся на дом.
  • Сессии 7–8 и дальше. Ключевой целью стала эмпатия. Работа сосредоточилась на связях «я Х» с разными дейктическими фреймами: я — ты, я здесь — я там, я тогда — я сейчас.
  • Сессия 9. Первые высказывания, где Тереза ставила себя на место других и брала на себя часть ответственности в семейных ссорах.
  • Сессия 10. Ожидание в приёмной вызвало негибкое поведение и рост КРП1. С ними работали через разные дейктические фреймы.
  • Сессия 11. Тереза сотрудничала охотнее и спонтанно дала высказывание «я Х». Из этого можно заключить, что блокирование КРП1 на предыдущей сессии было эффективным.
  • Сессия 12. Тереза сама была готова говорить о себе. Терапевтка формировала разговор о переменах за время терапии и о себе с более широким репертуаром.
Чтение и письмо с 9-й сессии постепенно отрабатывали в конце каждой встречи, подстраивая задания под репертуар клиентки.
Описанное соответствует начальной и промежуточной фазам ФАП. Тереза продолжает терапию, работа над снижением КРП1 и ростом КРП2 и КРП3 идёт дальше. На момент написания статьи:
  • Приступов злости и в сессии, и вне её всё меньше.
  • Она чаще использует прямые и развёрнутые манды, ассертивно.
  • В сессии решается говорить о прошлом, раскрывая всё больше.
  • Принимает исправления речи, чтения и письма. Это позволило добавить новые задачи: пользоваться интернетом и телефоном, обращаться с деньгами, писать короткие рассказы, считать в уме.
  • В речи сама поправляется без подсказок, когда замечает, что неправильно произнесла слово или построила фразу.
  • Терапевтические отношения улучшились, она проявляет привязанность.
  • Эти репертуары перенеслись в семейную и социальную жизнь, и семья это признаёт.
  • Ходит на разные мастерские рукоделия и собирается на кулинарные курсы, хотя знает, что там придётся читать и писать.
Можно сказать, что у Терезы стали лучше близкие и социальные отношения и это позволило ей принять помощь в других областях, где были дефициты.

Обсуждение

По этим результатам можно сказать, что ФАП оказывается эффективной для человека с нарушением интеллектуального развития, предполагаемой историей насилия и проблемами в близких отношениях. Можно также предположить, что в основе этих проблем лежала умеренная проблема «я» в форме неустойчивого «я», как описывают Валеро и Ферро (2015).
Число публикаций и исследований по ФАП в последние годы выросло (Valero & Ferro, 2015; Ferro, Valero, & López, 2016). ФАП считается эффективной рамкой при проблемах в близких отношениях. В этом случае, по-видимому, ФАП устраняет у клиентки проблемы в отношениях, враждебность и агрессию по отношению к терапевтке.
В начале КРП1 появлялись на каждой сессии очень часто, и было высказано предположение, что это может быть связано с неэффективностью в близких отношениях. Терапевтка блокировала КРП1, но не систематически, чтобы не создать неприятное состояние, которое может привести к уходу из терапии. Несмотря на это, из-за возможного чрезмерного наказания для клиентки терапевтка сменила стратегию, чтобы сделать ситуацию положительно подкрепляющей.
Лёгкое нарушение интеллектуального развития в этом случае не имеет значения: оно не мешает работать в ФАП, если между двумя людьми в терапии создан подлинный контекст. Возможная история насилия и отказа может быть гипотезой о происхождении проблем «я» и, как следствие, проблем в близких отношениях.
Одной из целей было получить опыт «я как контекста» (упомянутый перспектив-тэйкинг). Этот опыт достигается через «я как процесс» в самой терапии: упражнения на самонаблюдение и задания в сессии через дейктические отношения.
Нехватка эмпатии — проблема межличностного фрейма «я — ты», связанная с перспектив-тэйкингом, необходимым для эмпатии. Она лежит и в основе других психопатологических проблем, связанных с дейктическими фреймами: при расстройствах поведения, при некоторых расстройствах личности (нарциссическом, пограничном) и даже при высокофункциональном аутизме. ФАП рекомендует сравнивать происходящее в сессии и вне её через другие дейктические фреймы (здесь — там, раньше — сейчас), чтобы добиться переноса и проблем, и результатов терапевтического изменения.
В целом лечение проблем «я» в ФАП заключается в переносе контроля над высказываниями «я Х» с внешнего на внутренний. Самая общая рекомендация — подкреплять любые высказывания при отсутствии конкретных внешних подсказок. Лечение состоит в укреплении всех единиц «я Х» под внутренним контролем, что помогает окончательному появлению внутреннего контроля над «я» (Ferro, López, & Valero, 2012).
Формирование со стороны терапевтки в логике ФАП, по-видимому, оказывается эффективным в случае, где более классические и менее естественные вмешательства не помогли. Подстройка под репертуар и навыки клиентки на каждом этапе позволила работать в областях, где раньше мешало её избегание. С семьёй напрямую не работали и инструкций ей не давали; как видно, это не понадобилось.

Ограничения

  • Нет замеров до и после лечения и нет экспериментального дизайна, который валидно показал бы эффективность. Количественных данных нет.
  • По Валеро и Ферро (2015), эффективность измеряется не только данными до и после, но и терапевтической полезностью описанного, что даёт результатам клиническую и экологическую валидность. Более сильные дизайны с одним испытуемым (например, множественная базовая линия по испытуемым или ситуациям) уменьшили бы это ограничение.
  • Нужна репликация на других клиентах с такой проблематикой, хотя найти сопоставимых клиентов с такой враждебностью трудно.

Значение работы

  1. Описаны взаимодействия терапевта и клиента как пример работы в ФАП при лёгком нарушении интеллектуального развития — над «я», а главное, над терапевтическими и близкими отношениями.
  2. Новизна — описание клиентки, враждебной к терапевту, и того, как терапевтка формирует её поведение в рамке ФАП.
  3. Практическое значение — модель для улучшения трудных терапевтических отношений.

Литература (цитируемая в конспекте)

  • Dymond, S., & Roche, B. (2013). Advances in Relational Frame Theory: Research and Application. Oakland: New Harbinger.
  • Ferro-García, R., López-Bermúdez, M. A., & Valero-Aguayo, L. (2012). Treatment of a disorder of self through Functional Analytic Psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 45–51.
  • Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, M. A. (2009). La conceptualización de casos clínicos desde la psicoterapia analítica funcional. Papeles del Psicólogo, 30(3), 255–264.
  • Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, M. A. (2016). Fundamentos, características y eficacia de la Psicoterapia Analítica Funcional. Análisis y Modificación de Conducta, 41(163–164), 1–28.
  • Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Kluwer Academic.
  • Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991/2008). Functional Analytic Psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press. (Traducción Servicio de Publicaciones Universidad de Málaga).
  • Tsai, M., & Reed, R. (2012). Working in-vivo with client sense of unlovability. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 147–150.
  • Tsai, M., Plummer, M. D., Kanter, J. W., Newring, R. W., & Kohlenberg, R. J. (2010). Therapist grief and Functional Analytic Psychotherapy: Strategic self-disclosure of personal loss. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40(1), 1–10.
  • Valero, L., & Ferro, R. (2015). Psicoterapia Analítica Funcional. El análisis funcional en la sesión clínica. Madrid: Síntesis.
  • Остальные источники — в оригинале статьи.