ФАП и поведенческая активация

ФАП и поведенческая активация

Поведенческая активация и ФАП растут из одного корня: обе опираются на радикальный бихевиоризм и понимают депрессию и межличностные трудности через потерю контакта с подкреплением. Поэтому их соединение выглядит не как стыковка двух разных языков, а как попытка закрыть пробел внутри одной традиции.
Поведенческая активация (ПА, BA — behavioral activation) — краткий протокол лечения депрессии, в котором клиент вместе с терапевтом отслеживает связь активности и настроения, находит паттерны избегания и постепенно возвращает в жизнь действия, которые приносят удовольствие, ощущение мастерства или соответствуют ценностям.

Проблема, которую решает ФАП

Главный теоретический аргумент сформулирован в статье Kanter, Manos, Busch и Rusch (2008) «Making behavioral activation more behavioral». Теория ПА говорит, что клиенту нужен контакт с положительным подкреплением. Но техники ПА в основном состоят из инструкций: составь расписание, выполни задание, отметь настроение. Сам терапевт при этом почти не подкрепляет поведение — он объясняет и назначает.
ФАП предлагает недостающее звено: процесс немедленного и естественного подкрепления прямо в сессии. Авторы прямо оговаривают, что интеграция на тот момент была «в основном теоретической».
Естественное подкрепление — последствие, которое похоже на то, что поведение получило бы в обычной жизни (интерес, тепло, живой отклик), в отличие от искусственного («молодец, хорошее задание»).

FEBA: ФАП-усиленная поведенческая активация

Название FEBA (FAP-Enhanced Behavioral Activation) появляется в описании случая Manos et al. (2009). В логике FEBA, как её формулируют Montaño et al. (2018), метод особенно нужен клиентам, у которых нет стабильных источников подкрепления в естественной среде. Терапевт работает на двух уровнях одновременно:
  • вне сессии — стандартная ПА: мониторинг активности, планирование, работа с избеганием;
  • в сессии — ФАП: терапевт замечает, вызывает и подкрепляет поведение, которое функционально совпадает с целями ПА.
Например, если вне кабинета клиент избегает содержательных разговоров, то в сессии аналогом может быть уход от темы, когда разговор становится личным (КРП1), а попытка остаться в неудобном разговоре — КРП2. Это иллюстрация логики, а не пример из конкретной статьи.
КРП (клинически релевантное поведение) — поведение клиента в сессии, функционально похожее на его трудности (КРП1) или улучшения (КРП2) во внешней жизни.

Что показали исследования

Manos et al. (2009), Clinical Case Studies. Одно неконтролируемое описание случая: клиентка 22 лет с неблагополучием в отношениях, 8 сессий FEBA. Оценки проводились у неё и у партнёра, включая конфликтное интерактивное задание с кодированием эмоций. По сводной таблице обзора UW: шкала диадической согласованности (DAS) 101 → 104 — небольшое и незначимое улучшение. Статья сама себя позиционирует как «первую попытку».
Montaño, Montenegro, Muñoz-Martínez (2018), The Psychological Record. Дизайн множественной базовой линии, 4 участника с депрессивными симптомами. Частота здорового поведения выросла и в сессии, и вне её — например, содержательные разговоры с друзьями. А вот депрессивное поведение стабильно не изменилось ни в терапии, ни в жизни.
Vaca-Ferrer, Ferro-García, Valero-Aguayo (2020). Групповая программа для женщин, переживших гендерное насилие, сочетала ФАП, АКТ и ПА. Подробнее — на странице о групповой ФАП.

Ограничения

  • Эмпирическая база — описания случаев и малые N, контролируемых исследований FEBA я не нашёл.
  • В обоих доступных исследованиях эффект на ключевой исход (удовлетворённость отношениями, депрессивное поведение) слабый или нестабильный, хотя целевое поведение меняется.
  • Статья «The use of FAP to improve and sustain client participation in BA», на которую иногда ссылаются, — не нашёл подтверждений, что она существует в таком виде. Близкий реальный источник — глава Busch, Manos, Rusch, Bowe & Kanter «FAP and Behavioral Activation» в сборнике The Practice of FAP (2010, с. 65–81).

Что почитать