ФАП и АКТ

ФАП и АКТ

ФАП и терапия принятия и ответственности (АКТ, англ. ACT) — близкие родственники. Обе выросли из радикального бихевиоризма Скиннера, обе относят к контекстуально-поведенческим терапиям, и обе смотрят на поведение через его функцию — зачем оно нужно человеку, — а не через форму. Но смотрят они в разные стороны, и поэтому хорошо дополняют друг друга.
Интеграцию двух методов назвали FACT (functional-analytic acceptance and commitment therapy). Каллахан, Грегг, Маркс, Коленберг и Гиффорд (Callaghan et al., 2004) описали её так: сочетание расширяет клинический фокус сразу на межличностное и внутриличностное поведение клиента, а методы обеих терапий усиливают друг друга.

Чем они различаются

АКТ смотрит на отношения человека с собственными переживаниями — мыслями, чувствами, воспоминаниями, ощущениями. Её цель — психологическая гибкость: способность действовать в соответствии с тем, что важно, даже когда внутри неприятно. Её инструменты — метафоры, экспериенциальные упражнения и работа с ценностями. Обычно говорят о шести процессах:
  • принятие — готовность испытывать неприятное, не пытаясь от него избавиться;
  • дефузия — умение видеть мысль как мысль, а не как правду или приказ;
  • контакт с настоящим моментом;
  • я как контекст — позиция наблюдателя, из которой видны собственные переживания;
  • ценности — то, что человек выбирает как важное;
  • приверженные действия — шаги в сторону этих ценностей.
Противоположность принятия — экспериентальное избегание.
Экспериентальное избегание — попытки не чувствовать, не думать и не вспоминать то, что неприятно, даже когда эти попытки обходятся дорого. Например, человек не ходит на встречи с друзьями, чтобы не чувствовать тревогу, и постепенно остаётся один.
ФАП смотрит на отношения человека с другими людьми — и в первую очередь на то, как эти отношения разворачиваются прямо с терапевтом. Её инструменты — клинически релевантное поведение (КРП), пять правил и естественное подкрепление со стороны терапевта.
  • КРП1 — проблема клиента, которая происходит прямо на сессии;
  • КРП2 — улучшение на сессии.
Если совсем коротко: АКТ в первую очередь спрашивает «как ты обходишься со своими мыслями и чувствами?», а ФАП — «что происходит между нами прямо сейчас?»

Как они дополняют друг друга

Процессы АКТ проявляются как КРП

Избегание и слияние с мыслями не остаются за дверью кабинета — они появляются и в отношениях с терапевтом. Например, клиент сменяет тему, когда терапевт говорит ему что-то тёплое, или уверен, что терапевту с ним скучно, и поэтому молчит. В терминах ФАП это КРП1. А то, что в АКТ называют принятием и приверженным действием, на сессии выглядит как КРП2: клиент остаётся в неловкости и всё-таки говорит терапевту, что чувствует.
Значит, терапевт АКТ может работать с избеганием не только через метафоры и рассказы о жизни клиента, но и прямо в момент, когда оно происходит между ними: заметить его (правило 1) и естественно откликнуться на первые шаги к принятию (правило 3).

Упражнения АКТ как контекст, вызывающий КРП

Экспериенциальные упражнения АКТ — например, разговор о ценностях в отношениях или контакт с трудным чувством в присутствии другого человека — сами по себе создают ситуации, в которых появляются КРП. В ФАП это правило 2: вызывать КРП. В ФАП есть отдельная линия работы со структурированными упражнениями, вызывающими КРП (Nelson et al., 2016).
Разница в том, на что терапевт смотрит во время упражнения. Не только на то, как клиент обходится с чувством, но и на то, что происходит с ним перед терапевтом: прячется ли он, угождает ли, рискует ли быть уязвимым.

Близость требует принятия

Связь хорошо видна в модели близких отношений Кантера и коллег (Kanter et al., 2020). В ней близость строится на уязвимом самораскрытии, а самораскрытие по своей природе связано с риском и неприятными чувствами. Поэтому задача не просто осознавать свои уязвимые чувства, а осознавать их с принятием и готовностью переживать уязвимость ради близости — и авторы прямо опираются здесь на осознанность и принятие в понимании АКТ.
Ещё одна идея из той же модели: если человек плохо замечает, что другие относятся к нему с теплом, это можно рассматривать не как неизменную черту, а как избегание: чувствовать себя близким для него угрожающе и неприятно. А значит, с этим можно работать методами, направленными на ось «избегание — принятие».
Идеи АКТ встречаются и в FECT — сочетании ФАП с когнитивной терапией (см.
ФАП и когнитивная терапия
ФАП и когнитивная терапия). В модифицированном дневнике мыслей там есть шкала готовности действовать эффективно, не избавляясь от отрицательных мыслей и чувств, — и столбец этот основан на подходах принятия, в том числе на АКТ.

Терапевту тоже нужны оба метода

ФАП просит от терапевта смелости: вызывать КРП, говорить о своих реакциях, быть уязвимым. Для этого терапевту самому нужно уметь оставаться в неловкости и не сбегать из неё — это то же принятие, только со стороны терапевта. Ванденберге и Силвейра (Vandenberghe & Silveira, 2013) отдельно разбирают, как позиция «я как контекст» у терапевта связана с целительными отношениями.
И наоборот: Шёндорф и Штайнвахс (Schoendorff & Steinwachs, 2012) предлагают использовать ФАП при обучении терапевтов АКТ: так учебная ситуация становится функционально похожей на терапевтические отношения, и навыки АКТ осваиваются лучше.

Что известно из исследований

  • Отказ от курения (Gifford et al., 2011). Рандомизированное исследование, 303 курильщика. Одна группа получала только бупропион, другая — бупропион вместе с ФАП и АКТ. Через год не курили (за последние 7 дней) 31,6% в комбинированной группе против 17,5% в группе только с лекарством. По статистическим данным, результат через год опосредуется и принятием, и терапевтическими отношениями в конце лечения.
  • Государственные служащие (Macías et al., 2019). Краткая индивидуальная FACT из трёх сессий против листа ожидания, случайное распределение, 38 завершивших (по 19 в группе). В группе FACT значимо снизились дистресс, тревога и выгорание и выросла психологическая гибкость.
  • Описания случаев и смешанные протоколы: депрессия и тревога (Brem et al., 2020), фибромиалгия (Queiroz & Vandenberghe, 2006), пограничное расстройство личности в комбинации с ДБТ (Reyes-Ortega et al., 2020), психотические симптомы (Baruch et al., 2009), подростки с эмоциональными трудностями (Cattivelli et al., 2014). Сами эти тексты здесь пока не разобраны.
Ограничения. Исследований пока мало, и в них обычно сравнивают сочетание с лекарством или листом ожидания, а не с «чистым» АКТ. Поэтому пока нельзя сказать, что именно добавление ФАП делает АКТ эффективнее (или наоборот).

Что почитать